行政复议机关名称：

申请人（姓名/名称）：________，性别：____，出生日期：________，身份证号：________________，联系方式：________，住址：________________。

申请事项：

请求延期提交行政复议补充材料/延期参加行政复议听证。

事实与理由：

本人因________（说明具体原因，如疾病、不可抗力、材料准备需时等客观原因），无法在法定期限内完成________（具体说明需延期的事项）。根据《中华人民共和国行政复议法》第九条规定，特申请延期至________（明确延期后的截止日期）。

此致
________（行政复议机关名称）

申请人（签名/盖章）：________
申请日期：________

附：证明材料清单（如医院证明、情况说明等）