刑事附带民事诉讼状

原告人：XXX（姓名），性别，出生年月日，民族，职业，住址，联系方式

被告人：XXX（姓名），性别，出生年月日，民族，职业，住址（现羁押于XX看守所）

诉讼请求：

  1. 依法追究被告人XXX的刑事责任
  2. 判令被告人赔偿原告人各项损失共计人民币XX元（包括医疗费、误工费、护理费等）

事实与理由：

XXXX年XX月XX日，被告人XXX在XX地点对原告人实施了XX犯罪行为（具体描述犯罪事实经过）。该行为已触犯《中华人民共和国刑法》第XX条，构成XX罪。

由于被告人的犯罪行为，给原告人造成了以下损失：1...2...3...（具体列明损失项目及金额）

此致

XX市XX区人民法院

具状人：XXX（签名）

XXXX年XX月XX日

附：1.本状副本X份；2.证据材料清单