上诉人：XXX（姓名/名称）
住所地：XXX
法定代表人：XXX（如有）
联系方式：XXX

被上诉人：XXX（姓名/名称）
住所地：XXX
法定代表人：XXX（如有）
联系方式：XXX

案由：XXX纠纷

反诉请求：

  1. 请求依法撤销原判第X项；
  2. 判令被上诉人承担XXX责任；
  3. 本案诉讼费用由被上诉人承担。

事实与理由：

1. 原审法院认定事实错误（具体说明）
2. 被上诉人存在XXX违约/侵权行为（具体说明）
3. 反诉请求的法律依据（列明法条）

此致
XXX人民法院

上诉人（签名/盖章）：
年 月 日