申请人：_________
身份证号/统一社会信用代码：_________
联系地址：_________
联系电话：_________
反担保申请书
致_________（担保公司/金融机构名称）：
因_________（主债务人名称）向贵方申请_________（贷款/担保业务名称），本人/本公司自愿为其提供反担保，具体内容如下：
- 反担保方式：□连带责任保证 □抵押 □质押 □其他_________
- 反担保物详情（如适用）：_________
- 担保范围：主债权本金、利息、违约金及实现债权的费用
- 担保期限：自主债务履行期届满之日起_________年
本人/本公司承诺：
- 提供的所有资料真实有效
- 自愿承担连带清偿责任
- 配合办理相关登记手续
申请人（签字/盖章）：_________
日期：_________年_________月_________日
