以下是一份行政赔偿申请书的参考模板：

行政赔偿申请书

申请人：（姓名/名称），性别____，出生日期________，身份证号________________，住址________________________，联系方式____________。

赔偿义务机关：________（行政机关名称）

申请事项：
请求依法决定________（赔偿义务机关名称）赔偿因________（具体行政行为）给申请人造成的损失，共计人民币________元。

事实与理由：
________（详细描述行政机关的违法行为、损害事实及因果关系，可附相关证据材料）。

此致
________（赔偿义务机关名称）

申请人（签名/盖章）：
________
年  月  日

附：1. 证据材料清单
    2. 申请人身份证明复印件
    3. 其他相关材料