申请人：XXX（姓名/单位名称）

身份证号/统一社会信用代码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX

联系地址：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

联系电话：XXXXXXXXXXX

被申请人：XX市/县环境保护局

行政复议请求

请求撤销被申请人作出的《XXXXXXXX决定书》（文号：XXXXX），并责令重新作出具体行政行为。

事实和理由

1. 被申请人于XXXX年XX月XX日作出《XXXXXXXX决定书》，认定申请人存在XXXX行为。

2. 申请人认为该决定存在以下问题：

  • 事实认定不清（具体说明）
  • 适用法律错误（指出具体条款）
  • 程序违法（如未告知陈述申辩权利）

证据材料

  1. 《XXXXXXXX决定书》复印件
  2. 相关现场照片/检测报告
  3. 法律法规依据文本
  4. 其他证明材料（共XX份）

此致
XX市/县人民政府（或上级环保部门）

申请人（签名/盖章）：
XXXX年XX月XX日