刑事附带民事诉讼状
自诉人/原告：XXX（姓名），性别，民族，出生日期，身份证号，住址，联系方式
被告人：XXX（姓名），性别，民族，出生日期，身份证号，住址（若为在押人员需注明羁押场所）
诉讼请求：
- 请求依法追究被告人XXX的刑事责任
- 判令被告人赔偿原告医疗费XX元、误工费XX元、护理费XX元等共计XX元（需附赔偿清单）
事实与理由：
（简明扼要叙述刑事案件事实经过，重点说明犯罪行为造成的物质损失）
此致
XXXX人民法院
具状人（签名/捺印）：
XXXX年XX月XX日
附：
- 证据材料清单
- 刑事立案通知书复印件
- 损失证明材料（医疗票据、鉴定报告等）
