致：[税务局名称]

我单位[公司全称]，纳税人识别号[税号]，因[减免原因，如：经营困难/政策性调整等]，现申请减免[土地位置]的土地使用税。

该土地面积[XX平方米]，原应缴纳土地使用税[XX元]。由于[具体说明减免理由及相关政策依据]，恳请予以减免[XX元]。

附：
1. 土地使用权证明复印件
2. 近三年纳税证明
3. [其他证明材料]

申请人（盖章）：
日期：[YYYY年MM月DD日]