行政赔偿申请书
申请人：XXX（姓名/单位名称）
性别：XX
出生年月：XXXX年XX月
身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX
住址：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
联系方式：XXXXXXXXXXX
被申请人：XXXX（行政机关名称）
地址：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
法定代表人：XXX
职务：XXXXX
申请事项：
请求依法赔偿因XXXX（具体行政行为）造成的损失共计XX元（列明具体金额及计算方式）
事实与理由：
XXXX年XX月XX日，被申请人XXXX（说明具体行政行为及违法情况）。该行为违反《中华人民共和国国家赔偿法》第XX条规定，造成申请人XXXX损失（具体说明损害事实）。
此致
XXXX人民法院/XXXX人民政府
申请人（签名/盖章）：
XXXX年XX月XX日
附：
1. 身份证复印件
2. 行政行为决定书
3. 损害证明材料
4. 其他证据材料
