本责任认定协议书（以下简称"协议"）由以下双方于____年____月____日签订：
甲方（责任方）
姓名/名称：________________________
身份证号/统一社会信用代码：________________________
联系地址：________________________
联系电话：________________________
乙方（受损方）
姓名/名称：________________________
身份证号/统一社会信用代码：________________________
联系地址：________________________
联系电话：________________________
第一条 责任认定
1.1 甲方确认因________________________（事件描述）导致乙方遭受损失。
1.2 双方一致认定甲方应承担本次事件的全部责任。
第二条 赔偿方式
2.1 甲方同意通过以下第____种方式赔偿乙方损失：
（1）一次性支付赔偿金人民币________元（大写：________________________）；
（2）分期支付，具体方案：________________________。
第三条 权利义务
3.1 甲方应按照约定履行赔偿义务；
3.2 乙方收到赔偿后不得就同一事件再次主张权利。
第四条 争议解决
本协议履行过程中发生争议，双方应协商解决；协商不成可向________人民法院提起诉讼。
第五条 其他条款
5.1 本协议一式两份，双方各执一份；
5.2 本协议自双方签字/盖章之日起生效。
甲方（签字/盖章）：________________________
日期：____年____月____日
乙方（签字/盖章）：________________________
日期：____年____月____日
