反担保申请书

致：                                                  

申请人：                                                  

身份证号/统一社会信用代码：                                                  

联系方式：                                                  

因                                                  （事由），现申请贵方为本人/本公司提供反担保，具体承诺如下：

  1. 反担保方式：                                                  
  2. 反担保范围：包括但不限于主合同项下的本金、利息、违约金及实现债权的费用
  3. 反担保期限：自本协议生效之日起至主债务履行期满后两年

申请人声明：已知悉反担保法律责任，提供的所有资料真实有效，并自愿承担由此产生的一切法律后果。

申请人（签章）：                                                  

日期：