申请人：

身份证号/统一社会信用代码：

联系方式：

被申请人：

因                             （填写正当理由），无法在法定期限内提出行政复议申请，根据《中华人民共和国行政复议法》第九条规定，申请延长行政复议期限。

原行政行为：

申请延长期限：天

此致
                            （复议机关名称）

申请人（签名/盖章）：
年    月    日