行政复议申请书
申请人：________（姓名/名称）
性别：____
身份证号/统一社会信用代码：________
联系方式：________
地址：________
被申请人：________（行政机关名称）
地址：________
法定代表人：________
复议请求：
请求撤销/变更被申请人作出的________（具体行政行为文号），并________（其他具体要求）。
事实与理由：
________（详细说明行政行为违法或不当的事实依据、法律依据及申请理由）
此致
________（复议机关名称）
申请人（签名/盖章）：________
________年________月________日
附：1. 申请书副本____份
2. 证据材料清单（共____页）
