行政复议机关名称：
申请人：_________（姓名/名称）
身份证号/统一社会信用代码：_________
联系方式：_________
申请事项：
请求延长行政复议期限
事实与理由：
本人/本单位因_________（说明具体原因，如：收集证据困难、案情复杂等），无法在法定60日期限内完成行政复议申请准备工作。根据《中华人民共和国行政复议法》第九条规定，特申请将行政复议期限延长_________日（建议不超过30日）。
此致
_________（行政复议机关名称）
申请人（签字/盖章）：_________
_________年_________月_________日
