行政赔偿申请书
申请人：XXX（姓名/单位名称）
性别：XX
出生年月：XXXX年XX月
身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX
住址：XX省XX市XX区XX路XX号
联系方式：XXXXXXXXXXX
被申请人：XX（行政机关名称）
地址：XX省XX市XX区XX路XX号
法定代表人：XXX
职务：XXX
申请事项：
1. 请求依法赔偿因XX（具体行政行为）造成的损失XX元
2. 请求......（其他赔偿要求）
事实与理由：
XXXX年XX月XX日，被申请人作出XX（具体行政行为），该行为......（说明违法事实）。由于该违法行为，导致申请人......（说明损害事实及因果关系）。根据《中华人民共和国国家赔偿法》第XX条之规定，特申请行政赔偿。
此致
XX（赔偿义务机关名称）
申请人（签名/盖章）：
XXXX年XX月XX日
附：
1. 身份证复印件
2. XX证据材料
3. 其他证明材料
