申诉人：XXX（姓名）

性别：X

出生日期：XXXX年XX月XX日

民族：XX

身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX

住址：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

联系电话：XXXXXXXXXXX

申诉请求：

请求依法撤销XX人民法院（XXXX）XX刑终字第XX号刑事裁定书，重新审理本案。

事实与理由：

1. 原审判决认定事实不清，证据不足（具体说明）

2. 审理程序违法（具体说明）

3. 适用法律错误（具体说明）

4. 量刑明显不当（具体说明）

此致

XX省高级人民法院

申诉人：XXX（签名）

XXXX年XX月XX日

附：

1. 原审判决书复印件

2. 新证据材料清单

3. 申诉人身份证明复印件