环境污染行政复议申请书
申请人：________（姓名/名称）
性别：____
身份证号/统一社会信用代码：____________
联系电话：____________
地址：____________
被申请人：________（环保部门名称）
地址：____________
申请事项：
请求撤销/变更被申请人作出的《____________》（文号）行政处罚决定。
事实与理由：
1. 申请人于____年____月____日收到被申请人作出的《____________》处罚决定书；
2. 该决定书认定____________（简述处罚内容）；
3. 申请人认为该决定存在以下问题：
（1）事实认定错误，____________；
（2）法律适用不当，____________；
（3）程序违法，____________。
综上，根据《中华人民共和国行政复议法》相关规定，特申请行政复议。
此致
________（复议机关名称）
申请人（签名/盖章）：________
____年____月____日
附：1. 处罚决定书复印件
2. 证据材料清单（共____份）
