申请人：XXX（姓名）

性别：XX

出生日期：XXXX年XX月XX日

身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX

联系电话：XXXXXXXXXXX

羁押/服刑单位：XXXXXXXXXX

申请事项：

请求批准对在押人员XXX（姓名）予以保外就医。

事实与理由：

XXX（姓名）因XX罪被判处XX刑，目前在XX监狱服刑/XX看守所羁押。近期发现其患有XX疾病（附医院诊断证明），经XX医院诊断确认，病情严重，符合《保外就医严重疾病范围》第X条规定，需及时进行专业治疗。

鉴于监狱/看守所医疗条件有限，为确保得到有效治疗，根据《刑事诉讼法》第XXX条及《监狱法》相关规定，特申请对XXX（姓名）予以保外就医。

申请人保证：

1. 严格遵守保外就医期间各项监管规定

2. 积极配合治疗并及时报告病情变化

3. 担保人XXX（姓名）将履行监管责任

此致

XXXXXX（监狱管理局/看守所名称）

申请人（签名）：

担保人（签名）：

XXXX年XX月XX日

附：

1. 诊断证明书复印件

2. 病历资料复印件

3. 担保人身份证复印件

4. 其他证明材料