投诉人：XXX（姓名），性别，出生年月日，民族，职业，住址，联系方式

被投诉人：XXX（单位/个人名称），住所地/住址，联系方式

投诉请求：

  1. 请求法院依法处理被投诉人的违法行为；
  2. 要求被投诉人赔偿损失XX元；
  3. 本案诉讼费用由被投诉人承担。

事实与理由：

（此处详细陈述纠纷发生的时间、地点、经过及造成的后果，可分段描述）

1. 事件起因...

2. 侵权事实...

3. 造成的损害...

证据清单：

  • 证据1：XXX（如合同、收据、照片等）
  • 证据2：XXX

此致
XX人民法院

投诉人（签名）：
年 月 日