环境污染行政复议申请书

申请人：XXX（姓名/单位名称）
住所地：XXX
法定代表人：XXX（如为单位）
联系方式：XXX

被申请人：XXX（环保部门名称）
住所地：XXX

申请事项：
请求撤销被申请人作出的《XXX行政处罚决定书》（文号XXX），并重新作出处理决定。

事实与理由：
1. 被申请人于XX年XX月XX日作出行政处罚决定，认定申请人存在XX环境污染行为（具体说明）
2. 申请人认为该决定存在以下问题：
　　（1）事实认定不清（具体说明）
　　（2）适用法律错误（列明具体条款）
　　（3）程序违法（如未告知听证权利等）
3. 其他补充说明（如整改情况等）

此致
XX市/县人民政府（或上级环保部门）

申请人（签名/盖章）：
XX年XX月XX日

附：
1. 行政处罚决定书复印件
2. 证据材料清单（共XX份）
3. 申请人身份证明文件