损害赔偿调解书
事故时间 事故地点
甲方(赔偿方) 乙方(受偿方)
经双方协商一致，达成如下调解协议：
1. 甲方自愿赔偿乙方人民币______元（大写：____________）
2. 赔偿款项支付方式：□现金 □银行转账（账号：________________）
3. 支付时间：____年____月____日前
4. 本协议履行后，乙方不得就本次事故再向甲方主张任何权利
5. 本协议一式两份，双方各执一份，经签字后生效
甲方签字： 乙方签字：
日期： 日期：
见证人/调解单位（盖章）：________________
经办人：________________ 日期：____年____月____日