申请人：XXX（写明姓名、性别、年龄、民族、职业、工作单位和住所）

被申请人：XXX（写明姓名、性别、年龄、民族、职业、工作单位和住所）

申请事项：请求法院以公告方式向被申请人XXX送达XXX（写明具体法律文书名称）

事实与理由：

因被申请人XXX（写明无法直接送达的原因，如下落不明、故意躲避等），导致无法通过直接送达、留置送达、邮寄送达等方式送达法律文书。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第九十五条规定，特向贵院申请以公告方式送达。

此致

XXXX人民法院

申请人：XXX（签名或盖章）

XXXX年XX月XX日